lunes, 16 de noviembre de 2009

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLÍNICOS E HISTOLOGICOS PROPUESTOS PARA LIQUEN PLANO Y REACCIÓN LIQUENOIDE.


Fernando Rodríguez C. 1 Enrico Escobar L.2, Cristián Peñafiel E2.
1Servicio de Diagnóstico. Departamento de Patología. Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
2 Instituto de Referencia de Patología Oral. Facultad de odontología. Universidad de Chile.


El Liquen Plano es una enfermedad mucocutánea compleja, de carácter inflamatorio, de curso crónico, con cuadros de reactivación variable. Wilson lo describió por primera vez desde el punto de vista clínico en 1869 y Dubreuilh en 1906 a nivel histologico1. Afecta a piel y mucosa (oral, faríngea, conjuntival, genital). La tasa de prevalencia reportada en la literatura de liquen plano oral varia entre 0,5% y 2,2%2.
La etiología del Liquen Plano Bucal (LPB) es desconocida, si bien hoy se conoce el papel que juega el sistema inmune en su patogénesis. Las diferentes presentaciones clínicas del LPB estarían relacionadas a la intensidad de la agresión autoinmunitaria que depende de las moléculas implicadas en estos mecanismos3

La Reacción liquenoide es una reacción inmunológica en relación directa topográficamente en la cavidad bucal con un agente causal especifico. Esta reacción es mas comúnmente atribuida a materiales dentales, especialmente amalgama4,5,6. La reacción liquenoide fue descrita inicialmente por Pinkus7.
Al remover el agente causal la mayoría de la reacciones liquenoides involucionan en el plazo de algunos meses2. Clínica e histológicamente las reacciones liquenoides pueden ser indistinguibles del liquen plano oral. Sin embargo, establecer la relación topográfica (en el caso de un material dental) con el agente causal, permite establecer criterios diferenciales con el liquen plano oral4,8. Asimismo se han descrito en la literatura reacciones liquenoides a farmacos9 y en la enfermedad injerto versus huésped10. A pesar que histopatológicamente, tanto el liquen plano oral y la reacción liquenoide presenta características morfológicas similares a la examinación bajo microscopia óptica, el diagnóstico clínico definitivo entre ambas lesiones se realiza excluyendo factores causales conocidos para la reacción liquenoide.
La definición clínica e histopatológica para LPO fue formulada por la OMS en 197811 y hasta ahora esta definición ha sido usada en el diagnóstico de evaluación para LPO y también ha sido especialmente aplicada en el “gold standard” para la inclusión de pacientes en estudios enfocados en aspectos diversos para LPO, incluyendo aquellos relacionados al posible carácter premaligno del LPO12.

PROPUESTA DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS12 (MODIFICADOS DE LA OMS11) PARA LIQUEN PLANO ORAL (LPO) Y REACCIÓN LIQUENOIDE ORAL (RLO):
LIQUEN PLANO ORAL
Criterios clínicos:
Presencia de lesiones bilaterales mas o menos simétricas.
Presencia de una red semejante a estrías de líneas blancas y grises levemente solevantadas (patrón reticular).
Las lesiones erosivas, atróficas bulbosas y en placa son solamente aceptadas como subtipos en la presencia de lesiones reticulares en otros sitios de la mucosa oral.
En todas las otras lesiones que asemejen LPO pero que no cumplan los criterios referidos, el termino “clínicamente compatible con” podría ser usado.
Criterios histopatológicos
Presencia de una zona en banda bien definida de infiltración celular que este confinada a la parte superficial del conectivo, consistiendo principalmente en linfocitos.
Signos de “degeneración por licuefacción” de la capa basal, o degeneración hidrópica de la capa basal: las células basales se presentan edematizadas
Ausencia de displasia epitelial
Cuando las características histopatológicas son menos obvias, el termino “histopatológicamente compatible con” podía ser usado.
Diagnostico final para LPO y RLO
Para lograr un diagnóstico clínico final, así como, un diagnostico histopatológico estos criterios podrían ser incluidos:
LPO: El diagnóstico de LPO requiere el cumplimiento tanto de los criterios clínicos como histopatológicos para LPO.
RLO: el término RLO debe ser usado bajo las siguientes condiciones:
Clínicamente típico de LPO pero histopatológicamente solo “compatible con” LPO
Histológicamente típico de LPO pero clínicamente solo “compatible con” LPO.
Clínicamente “compatible con” LPO e histopatológicamente “compatible con” LPO

Con la definición y criterios diagnósticos descritos para liquen plano oral, se señalan a continuación las características más relevantes para el diagnostico histológico diferencial entre liquen plano oral y reacción liquenoide:
CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS PREDICTIVAS PARA EL DIAGOSTICO HISTOLOGICO DIFERENCIAL ENTRE LIQUEN PLANO ORAL Y REACCIÓN LIQUENOIDE ORAL13
LIQUEN PLANO ORAL:
Tejido conjuntivo:
1.infiltrado inflamatorio superficial: infiltrado inflamatorio en banda en todas las áreas observadas
2.tipo de células presentes en el infiltrado inflamatorio: linfocitos e histiocitos
3. infiltrado inflamatorio profundo: intensidad de infiltrado: ninguno
Epitelio:
1. grosor y configuración del epitelio: atrófico, reducción del grosor epitelial en mas de un tercio.
2. cambios celulares: células multinucleadas, células que contienen tres o más núcleos.
REACCIÓN LIQUENOIDE ORAL:
Tejido conjuntivo:
1.infiltrado inflamatorio superficial: infiltrado inflamatorio focal perivascular
2.tipo de células presentes en el infiltrado inflamatorio: plasmocitos y eosinófilos
3. infiltrado inflamatorio profundo: infiltrado focal perivascular o infiltrado profundo en algunas áreas.

CONCLUSIONES
El liquen plano oral y la reacción liquenoide son enfermedades inflamatorias mediadas de carácter inmunológico, el manejo terapéutico de estas es frecuentemente responsabilidad del especialista en medicina oral o el dentista general. El liquen plano oral es una condición crónica de etiología desconocida para la cual en la actualidad no hay tratamiento efectivo totalmente, por lo que el tratamiento es exclusivamente paliativo y destinado a disminuir la sintomatología y la duración de los episodios, especialmente en las lesiones de tipo erosivas. El tratamiento a elección en estos casos son corticoides tópicos y otros inmunodepresores.
En contraste en la reacción liquenoide el agente causal es conocido y la identificación de este, generalmente resuelve el cuadro clínico. Por lo tanto es importante distinguir entre las dos lesiones con relación a su manejo terapéutico.
A pesar de estar establecidos y criterios clínicos e histopatológicos con relación a liquen plano oral y reacción liquenoide, existe dificultad en establecer el diagnostico histológico basado exclusivamente en los aspectos morfológicos de la lesión. Desacuerdos en que parámetros y criterios deben considerarse más relevantes para el diagnóstico histológico son habituales para este tipo de caso.
Posiblemente, el desarrollo y perfeccionamiento en las técnicas de inmunohistoquímica con marcadores específicos permitirán parámetro más confiables en la observación microscópica en el futuro.




REFERENCIAS:
1. Regezi JA, Sciuba JJ. Oral Pathology Clinical Pathologic Correlations. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1999.p. 105-110.
2. Al-Hashimi I, ,Schifter M, Lockhart PB,Wray D,Brennan M, Migliorati CA et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerationsOral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(suppl 1):S25.e1-S25.e12).
3. Edwards PC, Kelsch R. Oral Lichen Planus: Clinical Presentation and Management. J Can Dent Assoc 2002; 68(8):494-9.
4. Thornhill MH, Pemberton MN, Simmons RK, Theaker ED. Amalgam-contact hypersensitivity lesions and oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2003;95:291-9.
5. Laeijendecker R, Dekker SK, Burger PM, Mulder PG, Van Joost T, Neumann MH. Oral lichen planus and allergy to dental amalgam restorations. Arch Dermatol 2004;140:1434-8.
6. Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Gomez-Garcia F, Bermejo Fenoll A. The clinicopathological characteristics of oral lichen planus and its relationship with dental materials. Cont Dermat 2004;51:210-1.
7. Pinkus H. Lichenoid tissue reactions: a speculative review of the clinical spectrum of epidermal cell damage with special reference to erythema dyschromium pestans. Arch
Dermatol 1973; 107: 840–3.
8. Bratel J, Hakeberg M, Jontell M. Effect of replacement of dental amalgam on oral lichenoid reactions. J Dent 1996; 24:41-5.
9. McCartan BE, McCreary CE. Oral lichenoid drug eruptions. Oral Dis 1997;3:58-63.
10.Woo S-B, Lee SJ, Schubert MM. Graft-vs-host-disease. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:201-16.
11.Collaborating Centre For Oral Precancerous Lesions. Definition of leukoplakia and related ledions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1978;46:518-39.
12. Van der Meij EH, van der Waal. Lack of clinicopathological correlation in the diagnosis of oral lichen planus based on the presently available diagnostic criteria and suggestions for modifications. J Oral Pathol Med 2003;32:507-12.
13. Thornhill MH, Sankar V, Xu X-J, Barrett WA, High AS, Edward W. Odell EW et al. The role of histopathological characteristics in distinguishing amalgam-associated oral lichenoid
reactions and oral lichen planus J Oral Pathol Med 2006; 35: 233–40

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